Formulário Seguro Moto

Cotação Seguro Moto

Lembramos que a ficha só será enviada ao seu corretor ao clicar no botão "ENVIAR" após a última pergunta.

1 ) Dados do proprietário

Nome *

Nome

Sobrenome

Data de nascimento *

Data de Nascimento

Estado Civil *

Estado Civil do proprietário

Casado Divorciado Solteiro Viúvo

CPF *

CPF

RG *

RG

Órgão Expedidor *

Órgão Expedidor

CNH *

CNH

Celular *

Telefone

E-mail *

E-mail

Tipo de Seguro *

Tipo de Seguro

Novo Renovação

2 ) Dados da Moto

Anexe sua última apólice
(caso possua):

Arquivo

O veículo teve sinistro? *

O veículo teve sinistro?

Sim Não

Se sim, quantos?

Quantidade de sinistro

Principal Condutor *

Principal Condutor - Nome

Principal Condutor - Sobrenome

Vínculo com o Segurado *

Vínculo com o Segurado

Profissão do Condutor *

Profissão do Condutor

Data de nascimento *

Data de Nascimento

Estado Civil *

Estado Civil do Condutor

Casado Divorciado Solteiro Viúvo

CPF *

CPF

RG *

RG

Órgão Expedidor *

Órgão Expedidor

CNH *

CNH

Há condutores habilitados entre 18 e 25 anos?*

Há condutores habilitados entre 18 e 25 anos?

Sim Não

Se a resposta for sim, qual o sexo do condutor eventual? *

Se a resposta for sim, qual o sexo do condutor eventual?

Feminino Masculino Ambos

Modelo do Veículo *

Modelo do Veículo

Ano e modelo de fabricação *

Ano e modelo de fabricação

Cor do Veículo *

Cor do Veículo

Placa *

Placa

Chassi *

Chassi

RENAVAM *

RENAVAM

Uso do Veículo *

Uso do Veículo

Lazer Locomoção diária Comercial Motorista de APP

Endereço (Pernoite) *

Endereço

Bairro

Cidade

Estado

CEP

Tipo de Residência *

Tipo de Residência

Casa Apartamento

Garagem na Residência *

Garagem na Residência

Sim Não

Garagem no Trabalho *

Garagem no Trabalho

Sim Não Não utilizo para ir ao trabalho

Garagem na Faculdade *

Garagem na Faculdade

Sim Não Não utilizo para ir à faculdade

Veículo Financiado *

Veículo Financiado

Sim Não

Média de Km Mensal (em Km) *

Média de Km Mensal (em Km)

3 ) Cobertura

Franquia *

Franquia

Básica Reduzida

Cobertura - Colisão, Incêndio, Roubo e Furto *

Cobertura - Colisão, Incêndio, Roubo e Furto

100% 105% 110%

Danos a Terceiros *

Danos a Terceiros

Corporais Materiais Morais Nenhum

Danos ao Passageiro *

Danos ao Passageiro

Morte Invalidez Nenhum